Infiltração

A infiltração é um procedimento muito comum na Ortopedia e , de uma forma resumida,  consiste a injeção de um medicamento numa determinada área para tratar algum tipo de patologia. Podemos usar diversos medicamentos , como anestésicos , anti-inflamatórios, corticóides e outras substâncias como o ácido hialurônico ou toxina botulínica. Pode ser aplicada dentro de uma articulação , próxima a um tendão , próxima a uma superfície óssea .Algumas questões interessantes sobre infiltrações são colocadas abaixo:

1- Tenho artrose dos joelhos , devo fazer a viscossuplementação  ( infiltração com ácido hialurônico ) ?

A condição inicial para indicarmos a infiltração com ácido hialurônico é que o paciente tenha um desgaste na cartilagem , ou seja , tenha artrose . Mas não é todo paciente com artrose que precisará fazer uma infiltração . Cabe ao médico , usando da sua experiência e conhecimento , avaliar qual paciente com artrose é considerado um bom candidato para este tratamento . Assim , em linhas gerais , o médico deve ponderar que :

• pacientes com artrose leve e queixas de dor leve conseguem melhorar com medidas mais simples , como exercícios de fortalecimento dos membros inferiores e da musculatura do core ( abdomen, glúteos e região lombar ) ;
• a perda de peso é uma medida adicional que tem bastante impacto nos pacientes que tem artrose e estão acima do peso ou estão obesos ;
• existem situações em que a artrose é determinada por deformidades ósseas , como um joelho arqueado ou “torto’ . Pacientes que tem um joelho acentuadamente valgo ( joelho em X ) ou varo ( joelho para dentro , ” como um caubói ” ) são candidatos a uma cirurgia para correção do alinhamento , cirurgia que chamamos de osteotomia. É fundamental corrigirmos a causa da artrose e não somente tratarmos os seus sintomas ;
• em alguns casos de artrose o paciente pode também ter uma lesão do menisco . O médico terá que avaliar se as queixas se relacionam com essas lesões associadas e individualizar o tratamento , em certas ocasiões o tratamento cirúrgico da lesão do menisco se impõe. Nestes casos , inclusive, ao término da cirurgia , o médico pode complementar o tratamento com uma infiltração de ácido hialurônico com o paciente ainda anestesiado ;
• existem medicamentos que ajudam no controle da dor da artrose , como condroprotetores ( glicosamina e condroitina ) , colágenos, piascledine , anti-inflamatórios e analgésicos comuns que podem ser usados dentro de uma estratégia mais ampla.

2- Por que a infiltração tem uma má fama ?

Você já deve ter ouvido falar que a infiltração é um procedimento nocivo e que não cura um problema mas apenas mascara os sintomas.

Então vamos explicar a origem desta má fama. Há muitos anos , na década de 1960 e 1970 , a Ortopedia e a Medicina Esportiva ainda engatinhavam no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento das lesões articulares do joelho . Uma lesão de menisco ou de cartilagem , por exemplo , era muito difícil de ser diagnosticada com a precisão que temos hoje. Não existia a Ressonância Magnética ; apenas alguns testes de exames físicos ou um exame bem rudimentar chamado de pneumoartrografia poderiam sugerir uma lesão de menisco . E , havendo a suspeita de uma lesão meniscal , ainda assim a artroscopia não estava disponível para se oferecer uma solução rápida e eficaz . Neste contexto , imaginando um jogador de futebol de alto nível , que tinha compromissos profissionais a cumprir , não era incomum que se propusesse uma infiltração com anestésico e cortisona para aliviar momentaneamente a dor e que assim ele pudesse jogar uma partida ou um campeonato . E , fazendo assim , não era incomum que aquele problema inicial se agravasse . Quando não era mais possível ” empurrar pra frente ” aquela situação com novas infiltrações , uma cirurgia para a retirada completa do menisco era indicada , com graves consequências para aquela articulação e para aquele jogador . E a culpa era jogada em cima das infiltrações .

Hoje em dia , conseguimos diagnosticar melhor as diversas patologias que ocorrem nos joelhos . Com a ressonância , por exemplo , sabemos exatamente se existe uma lesão do menisco , que parte do menisco está lesionada , que tipo morfológico de ruptura um paciente tem , se existem lesões associadas de cartilagem ou de ligamentos . Entendendo melhor a doença , conseguimos tratar mais precocemente e com os recursos mais modernos , temos hoje resultados bem mais animadores .

Por fim , posso dizer que uma infiltração bem indicada , fazendo parte de um planejamento de tratamento mais amplo , é uma excelente opção terapêutica .

3 – O que é a viscossuplementação?

Viscossuplementação é a infiltração de ácido hialurônico em um joelho com algum grau de doença da cartilagem . O ácido hialurônico é normalmente produzido pelas células da membrana sinovial das articulações. Em doenças cartilaginosas, em especial na artrose (quando a articulação desgasta), a superfície dos ossos torna-se áspera, o fluído fica mais ralo, o ácido hialurônico natural fica de pior qualidade e o espaço entre os ossos fica mais apertado . O ácido hialurônico é uma substância gelatinosa cuja função primordial é amortecer e lubrificar a articulação do joelho.

4 – Que medicamentos são usados numa infiltração ?

• anestésicos : são absorvidos rapidamente e servem apenas como diluentes quando infiltramos um corticóide associadamente ;
• cortisonas ou corticóides : são excenlentes medicamentos anti-inflamatórios e como tais melhoram a inflamação e dor . Destaco o medicamento triancinolona , que tem um grande poder analgésico e longo tempo de ação . Podem ser aplicados como terapia única numa sinovite ( inflamação da membrana sinovial ) ou podem ser aplicados como terapia adjuvante com o ácido hialurônico ;
• ácido hialurônico , usado como lubrificante e também biomodulador , assunto central deste site ;
• Plasma Rico em Plaquetas : O PRP, também conhecido como gel plaquetário ou gel de plaquetas, é obtido por meio de centrifugação do sangue total e separação do concentrado de hemácias e, quando submetido a uma nova centrifugação, é separado em concentrado de plaquetas e plasma. O PRP tem sido utilizado em procedimentos de Ortopedia, Cirurgia, Dermatologia e Odontologia . A Anvisa não permite atualmente o seu uso aqui no Brasil . Em diverso países é utilizado com sucesso para o tratamento de artrose e tem um resultado parecido com o ácido hialurônico .

5 – Que marcas de ácido hialurônico estão disponíveis no Brasil e quais as diferenças entre eles?

Existem diversas marcas hoje no Brasil . Alguns já lançados há um certo tempo e outros mais novos.

Em relação à sua fabricação , podem ter origem :

• Origem aviária:  a partir de matéria-prima animal (crista de galo). Produtos de origem aviária do mercado nacional: Polireumin^® e Synvisc^®;
• Origem não aviária: fermentados por bactérias  através da biofermentação. Menor pochance de alergia : Euflexxa®, Fermathron^®, Orthovisc^®, Osteonil^® e Viscoseal^® .

Quanto ao Peso molecular:

• “Baixo peso molecular”, entre 0,5 e 1 x 10⁶Da, entre eles: Suplasyn^®, Polireumin^®, Fermathron^® e Suprahyal^®; “Peso molecular intermediário”, entre 1 e 1,8 x 10⁶Da;
• Osteonil^®, Orthovisc^® e Viscoseal^®;
• “Alto peso molecular”, com 6×10⁶ Da: Synvisc^®, Durolane®.

Apesar de controverso, o peso molecular, a concentração e a presença de ligações cruzadas teriam influência positiva nos resultados da viscossuplementação. Quanto maior o peso molecular, maior seria o tempo de permanência do produto na articulação e, quanto menor, maior seria seu poder de penetração no tecido cartilaginoso.

6 – Onde é feita a viscossuplementação ?

A viscossuplementação é feita no consultório médico , é um procedimento rápido e seguro . Deve ser feito em condições adequadas de assepsia e antissepsia .

Normalmente o paciente fica deitado , com o joelho dobrado a noventa graus . Dependendo da preferência e da experiência do médico , uma anestesia local pode ser aplicada . Mas está correto também fazer sem anestesia , assim como se aplica uma injeção no glúteo ou se aplica uma vacina sem anestesia.

7- Posso caminhar após a infiltração ?

Sim , não há necessidade de uso de muletas ou outro aparelho após a infiltração .

Algumas pessoas podem sentir um desconforto leve e , em alguns poucos casos , pode haver um quadro de dor e limitação para caminhar por um ou dois dias. Na minha prática , em 95% das vezes o desconforto é bem leve e apenas no dia da aplicação , os pacientes conseguem caminhar facilmente e dirigir ou pegar um transporte sem problemas.

Recomendo fazer uma bolsa gelo no local por 1 a 2 dias se houver algum incômodo e recomendo evitar atividades físicas nos 2 primeiros dias.

8 – Quanto tempo dura o efeito da viscossuplementação ?

O tempo de melhora da viscossuplementação depende de vários fatores . Para alguns pacientes a melhora pode perdurar por 1 ano , para outras 2 ou mais anos, em alguns casos 8 meses ou menos . Raramente pode ocorrer de não haver melhora alguma.

É importante entender que a infiltração faz parte de um tratamento mais amplo , que envolve algumas mudanças comportamentais que são fundamentais para uma melhora mais efetiva e prolongada da artrose . Assim , imagine um paciente com bastante dor e com sobrepeso e artrose. O raciocínio que costumo usar para os meus pacientes é o seguinte : num primeiro momento , a infiltração e uma fisioterapia bem conduzida conseguem melhorar o quadro de dor e limitação funcional para caminhar . Depois de passada a fase mais dolorosa, com menos dor , o paciente consegue se exercitar , ganhando força muscular e , também se exercitando , consegue perder peso . Assim , uma coisa puxa a outra e a roda , que estava parada , consegue girar com mais facilidade.

9 – O ácido hialurônico pode ser usado em outras articulações ?

Sim , pode ser usado em outras juntas . Sem dúvida alguma que o seu uso é muito mais frequente nos joelhos , mas pode ser aplicado nos quadris , ombros , cotovelos e tornozelos . Já vi descrito seu uso em articulações menores como o dedão do pé , mas isso é muito raro de acontecer .